Ce grand rendez-vous organisé par l’équipe
d’orthopédie du CHU de
A propos des 18ème journées de Traumatologie de la Pitié-Salpétrière ,
un livre de congrès [1] a été édité. Il
permet de prendre en considération les évolutions des techniques chirurgicales
et les progrès à réaliser en conséquence pour tous les thérapeutes autour du
patient. Des multiples interventions orales que nous avons écoutées, 3 ont
attiré plus particulièrement notre attention.
Tout d’abord et non des moindres, il s’agit d’une
table ronde présidée par le professeur Saillant sur le thème de la prise en
charge (PEC) médicale du sportif de haut niveau. La question chirurgicale
dépend du contexte de survenue de la blessure. D’une part, il faut considérer
qu’une carrière de sportif de haut-niveau commence à l’âge de 16/18 ans pour
finir à 30/35 ans. Ce sont donc 15 à 20 ans d’activités physiques spécifiques
où la physiologie de l’athlète est poussée au-delà de ses limites avant d’éventuelle(s)
blessure(s).
Un sportif de 18 ans doit pouvoir poursuivre la progression
de sa carrière, l’acte chirurgical sera souvent préféré à un traitement
conservateur. Pour les sportifs trentenaires en fin de carrière de haut niveau, il
sera plutôt conseillé un traitement conservateur tant que possible pour
optimiser les chances de rester au haut niveau durant le peu de temps qui lui
reste en compétition. D’autre part, l’argument bénéfice/risque de l’acte chirurgical
se pose différemment si le sportif est professionnel ou amateur. Le monde
professionnel et ses éléments contractuels exigent un staff médical et
paramédical optimal et des garanties de réussite de la chirurgie. Un amateur
est plus souvent soumis à un suivi thérapeutique moins efficient qui semble
limiter le retour au même niveau ou qui semble favoriser la récidive.
La question de l’engagement mental, motivationnel et
psychologique serait aussi un facteur non négligeable pour les chirurgiens. Les
idées que le sportif se fait de la compétition et comment il peut se projeter
après sa blessure deviennent déterminantes pour les suites post-opératoires. En
effet, des études seraient en cours pour savoir si la sensation et l’évaluation
subjective du sportif peuvent être significativement considérées comme critère
de reprise du sport. Regrettons qu’aucun spécialiste de la psychologie du sport
n’ait été sollicité pour donner son avis. Enfin, considérant que « la
récidive est l’ennemi du sportif blessé », il faut mettre en place un
système de suivi pluridisciplinaire. Ce suivi évitera le démembrement des
périodes de prise en charge du sportif avant et après blessure dans un but de
meilleure cohésion du soin.
Si la discussion n’a pas apporté d’éléments nouveaux dans le suivi des
sportifs de haut niveau, le professeur Saillant a eu la pédagogie de
synthétiser ce débat sous forme d’un graphe décrit ci-dessus. Il décrit la
progression de la performance d’un sportif durant une saison de compétition
avec la survenue d’une blessure traitée ou non chirurgicalement. Alors 3
périodes thérapeutiques se distinguent. Il faut mettre en place tous les outils
de prévention afin d’éviter cette hypothétique blessure. Après l’accident,
vient le moment de décider d’une éventuelle chirurgie suivant les paramètres
énoncés précédemment. Ensuite, le sportif doit pouvoir aborder la fin de sa
saison avec la capacité d’éviter la récidive de blessure.
L’intervention sur la
biomécanique du complexe lombo-pelvi-fémoral a également attiré notre
attention. Lazennec et son équipe médicale met en évidence par l’utilisation dusystème EOS® [2] la complémentarité d’un examen clinique avec un examen
fonctionnel. Les patients présentant une pathologie de la hanche, du bassin
ou du rachis ont une configuration musculo-squelettique singulière l’une par
rapport à l’autre. Le professeur Lazennec s’est concentré sur l’équilibre sagittal.
L’analyse des positions d’anté ou de rétroversion du bassin est à relier au
calcul de l’angle d’incidence lombo-sacré afin de caractériser les spécificités
morpho statiques de chaque patient. Les clichés radiologique en position debout
constituent la base de la technique EOS®.
L’équipe de Lazennec ajoute à cette première analyse des clichés en position assise et couchée. Cela permet de confondre ces différents paramètres que sont l’angle d’incidence lombo-sacré, l’anté-rétroversion du bassin en différentes positions et les conflits antéropostérieur dans la dynamique de la coxo-fémorale. La démarche et la méthodologie de cette investigation ont été créées pour que les orthopédistes soient plus précis dans l’indication d’une prothèse de hanche. Cependant, les patients sportifs pourraient bénéficier de ce nouvel outil d’imagerie soit dans un souci de biomécanique et d’ergonomie du geste, soit dans l’investigation d’un éventuel conflit ostéo-articulaire à l’origine d’une baisse des performances.
L’équipe de Lazennec ajoute à cette première analyse des clichés en position assise et couchée. Cela permet de confondre ces différents paramètres que sont l’angle d’incidence lombo-sacré, l’anté-rétroversion du bassin en différentes positions et les conflits antéropostérieur dans la dynamique de la coxo-fémorale. La démarche et la méthodologie de cette investigation ont été créées pour que les orthopédistes soient plus précis dans l’indication d’une prothèse de hanche. Cependant, les patients sportifs pourraient bénéficier de ce nouvel outil d’imagerie soit dans un souci de biomécanique et d’ergonomie du geste, soit dans l’investigation d’un éventuel conflit ostéo-articulaire à l’origine d’une baisse des performances.
Une seconde table ronde à laquelle étaient conviés
les médecins physiques de rééducation a mis à l’honneur le rôle du suivi
isocinétique des ligamentoplasties de genou. Très peu d’éléments nouveaux ont
été apportés durant ce débat. Une rééducation précoce et progressive des
ischio-jambiers après chirurgie par DIDT (Droit Interne Demi-Tendineux) a été
acquise de manière consensuelle. Si nous pouvons regretter l’absence de professionnels
de la rééducation (masso-kinésithérapeutes, enseignant en activité physique
adaptée, ergothérapeutes, etc.) pour parler technique et progressivité dans la
rééducation, plusieurs pistes de réflexion ont été proposées sur le suivi des
patients. Ces derniers devraient pouvoir faire des évaluations isocinétiques à
plusieurs temps de prise en charge de la ligamentoplastie. L’évaluation à 6
mois post-opératoire constitue l’examen standard que font les patients de
manière systématique. Son interprétation serait plus importante si une
évaluation était faite en préopératoire pour comparer avec les tests
post-opératoires.Le GERAR milite en ce sens depuis sa création, il y a
2 ans et remarque que ce projet de suivi a déjà été proposé aux 19ème
journées de l’Est parisien en 2011.
Ensuite, il ressortait du débat le regret de ne pas pouvoir agir en relation avec ces évaluations en adaptantla PEC aux caractéristiques
isocinétiques du patient. La prise en charge post-opératoire est très
hétérogène allant du cabinet libéral, d’un suivi en centre de rééducation, d’un
système mixte ou bien d’aucun suivi thérapeutique. Ceci est la conséquence du
peu d’intérêt à vouloir coordonner la
PEC entre les différents corpus de thérapeutes pour la rendre
plus efficace et plus objectivable.
Ensuite, il ressortait du débat le regret de ne pas pouvoir agir en relation avec ces évaluations en adaptant
Plusieurs problématiques communes de PEC
renouvelleraient les pratiques de soin de tous. La complémentarité des
différents thérapeutes n’a pas été mise en valeur de façon à ce que chacun
puisse bénéficier de l’élaboration de ces problématiques communes. Cela passe
par une communication adaptée entre tous les acteurs. De par sa vocation multidisciplinaire, le GERAR travaille dans cette direction en centrant la PEC autour du projet du
patient.
[1] Catonné Y, Khiami F, Rolland E, Saillant G. Techniques chirurgicales en traumatologie du sport. Pitié Salpétrière-18ème journée de Traumatologie de la Pitié Salpétrière.Sauramps médical. Paris. 2012. Site de l'éditeur: http://livres-medicaux.com
[2] http://www.biusante.parisdescartes.fr/acad-chirurgie/ememoires/005_2005_4_4_22x27.pdf, 04/07/2012, Paris
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