29.12.11

Évaluation posturale en rééducation

   Le dictionnaire Larousse défini la posture comme « une position que prend notre corps dans l’espace ». La posture dans un contexte non pathologique est une absence de contrainte dans une position bien précise. L'incapacité posturale, évoque alors la présence de contraintes qui jouent sur la stabilisation et/ou l’orientation spatiale. Ce qui, dans un contexte de réhabilitation pousse les professionnels de santé sur la (re)construction des systèmes de coordonnées spatiales, afin de (re)créer des repères fiables d'équilibre dans l'espace en statique et en dynamique.
    
    L’équilibre debout en appui bipodal est un des aspects du contrôle postural qui est particulièrement développé chez les humains du fait de la station érigée. L’équilibre est la base d’activités fonctionnelles telles que la marche, la course. Le contrôle postural est aujourd’hui réalisé par des voies effectrices via le système central à partir des afférences périphériques. [1] 

   Cette analyse de la littérature [2] s'est focalisée sur l'évaluation de cette incapacité posturale. Ce travail s'axe sur des articles référencés dans Medline traitant des indices et des techniques d'évaluations de la posture, en s'intéressant davantage sur les évaluations génériques que spécifiques.

    Cet article s'attarde donc sur les différents tests tentant d'objectiver les troubles de la posture et particulièrement chez la personne âgée. Le GERAR y voit également un intérêt chez d’autres populations, et en particulier celle des patients opérés des membres inférieurs avec lesquelles le travail de l’équilibre est une composante importante dans la prise en charge de ces patients. 
 
On retrouve alors 2 types d’évaluation : les échelles et les tests fonctionnels.

   Il existe des échelles spécifiques sur la peur ou l'appréhension de la chute, telles que la Falls related Efficacy Scale [3,4] ou l’activites-specific balance confidence scale [5,6]. La littérature scientifique relate chez les personnes vieillissantes, que la posture est souvent rapprochée à l’impact que possède l’équilibre sur la fréquence et les circonstances des chutes.
   La Berg Balance Scale (BBS) [7,8] est une échelle gold standard dans l’évaluation des capacités d’équilibration d’un sujet. Cette échelle n’apporte aucun intérêt dans l’évaluation des chutes mais elle est bien corrélée aux différents tests de posturographie ainsi qu’aux mesures chronométriques et métriques. En clinique il s’avère que le BBS est souvent utilisé pour décrire un état de santé postural.
   Les tests de posture sont mis en place pour objectiver les troubles posturaux de la statique en position érigée. C’est le cas lors du test de Romberg (sujet debout, pieds joints, bras le long du corps et yeux ouverts, yeux fermés), ensuite les positions sont variables et la difficulté augmente en fonction des perturbations sensorielles. L’évolution du sujet se base sur un temps de maintien augmenté ou diminué.
   Pour évaluer les limites de stabilité des sujets, le functionnal reach test (FRT) [9,10] est bien référencé dans la littérature scientifique, et souvent utilisé dans les essais cliniques évaluant la posture. Une bonne reproductibilité est accordée à ce test et celui-ci est largement utilisé dans les pathologies neurologiques, orthopédiques et en gériatrie. Seulement le FRT ne mesure que la coordination entre une posture (position érigée) et un mouvement (se pencher vers l’avant) sans perturbation externe et sans contrainte de temps, ce qui explique sa faible corrélation avec les autres évaluations posturales. Il existe également des variantes à ce test qui analyse les limites de stabilité dans différentes directions. Cette limite de stabilité est aujourd'hui contestée car différentes stratégies existent pour réaliser ce test.


   Depuis quelques années les tests en posturographie (ou stabilométrie) sont devenus pratique courante en clinique. Les oscillations du centre de pression plantaire sont analysées grâce à une plateforme de force et le traitement de ces informations indique la distribution corporelle et l'existence d'une instabilité posturale. Dans le cas de la posturographie statique il n'existe pas encore de normes universelles et la reproductibilité des évaluations n'est pas convaincante. Les résultats des évaluations sont dépendants des conditions d'évaluations.


   Pour l’analyse de l'équilibre posturale, et en particulier celle de la personne agée, il faut retenir le BBS, le FRT mais il est souvent question du test de Tinetti, du « get up an go » et du test moteur minimum.

    Initialement le test de Tinetti (TT) [11,12] avait pour objectif d'identifier les composantes de la mobilité au cours des activités de la vie quotidienne et les causes expliquant les difficultés rencontrées. Le TT ne fait pas office de gold standard et aucune publication n'a réellement validé ce test dans la prédiction d'un risque de chute chez le senior. Le TT reste néanmoins une évaluation simple, pédagogique pour évaluer les troubles de la marche et de l'équilibre chez la personne âgée même si la cotation se base sur des constatations sémiologiques.

   Le get up and go [13,14] évalue la coordination entre une posture (assis sur une chaise) et un mouvement (se lever, marcher sur quelques mètres faire un demi-tour et se rasseoir). La cotation varie d'une normalité de passation cotée à 1, à une anormalité cotée 5 soulignant un risque de chute permanent durant le test. Le timed up and go (TUG - version chronométrée) [15,16], le sujet se lève, marche sur 3 mètres, et retourne d'asseoir. Il apparaît que 12 secondes serait un seuil de normalité chez les seniors. Pour ces 2 tests la reproductibilité inter-observateur est médiocre et le risque de chute n'est pas encore établi. Ces tests sont largement dépendants du type de siège et essentiellement de sa hauteur.

   Le test minimum moteur (TMM) [17,18] est utile lorsque le TT se révèle impossible à réaliser. Le TMM sert à guider et à évaluer la rééducation posturale chez des sujets âgés fragiles. C'est un test récent qui nécessite un travail de validation encore important.

L'avis du GERAR:
   Cet article est complet et très intéressant car il souligne l'intérêt d'allier les questionnaires aux échelles et autres tests fonctionnels. L'auteur souligne que la reproductibilité est souvent faible, d'où l'intérêt de réaliser avec les patients des tests et des re-tests sur une évaluation précise, afin de détecter d’éventuels apprentissage et de donner de la crédibilité au test.

   Est-ce que ces évaluations sont systématiques dans la prise en charge des patients? Le GERAR ne pense pas se tromper en répondant par la négative, et pourtant ce sont grâce à ces tests que certains objectifs de rééducation/réhabilitation peuvent être mis en place, ou en tout cas accentuer tel ou tel type de travail : exercices d’équilibre un bi ou unipodal, renforcement musculaire, travail en double tâches, etc.. De plus, en sortie le patient possède une évaluation complète de ces capacités sur les différentes évaluations et l’évolution réalisées lors de son séjour en CRF. C’est aussi l’occasion de vérifier l’impact d’un protocole de prise en charge pour une pathologie et ces répercussions sur l’équilibre et la posture du patient.

   Pour plus de précisions et d'informations, n'hésitez pas à consulter cet article où toutes les références spécifiques de chaque test sont bien décrites et sa bibliographie est bien fournie. L'argumentaire de l'HAS [19] sur la conservation des capacités motrices de la personne âgée fragile à domicile donne également quelques notions supplémentaires pour les quelques tests énoncés précédement.

NB : Les références données en lien autres que celle de l’article commenté sont le fruit d’une recherche simple sur un moteur de recherche internet.

MV.

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