Lors du post précédent sur l'EBM, nous avons mis en lien les articles venant de la revue Médecine, écrits par Sophie Taïeb, Philippe Vennin et Philippe Carpentier. Cette revue se fonde sur les principes de la médecine factuelle (Evidence Based Medicine - EBM) afin de fournir une information didactique et fiable, centrée sur le patient. Celle-ci s'adresse principalement aux médecins, afin de leur proposer une information objective axée sur l’évaluation de la pratique médicale, notamment sur les produits de santé et les stratégies thérapeutiques. Pour approfondir le thème de l'EBM, en partant du principe que cette logique de pratique ne se destine pas qu'au domaine médical, mais peut s'adresser également aux para-médicaux. Le GERAR se propose donc de résumer ces articles.[1,4-7] Ceux-ci sont en libre accès sur le site de la revue.
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| Tableau 1: Les niveaux de preuves selon l'EBM. |
L'EBM se propose en tant que nouveau paradigme via un article paru en 1992 dans JAMA. Certains professionnels veulent alors passer d'une pratique médicale basée sur l'expérience clinique et le rationalité physiopathologique à une pratique qui se base sur la recherche clinique. En France, l'EBM se retrouve souvent sous les termes suivants : médecine basée sur les preuves, les faits ou médecine factuelle, ou encore une médecine basée sur le niveau de preuve. Ces preuves se sont principalement répandues dans les essais cliniques de types randomisés comparant différentes thérapeutiques. Ces expériences cliniques se veulent donc des analyses objectives ne souffrant pas de l'interprétation intuitive.
Où se retrouvent ces analyses ? Principalement dans les revues scientifiques spécialisées dans un domaine. Il est donc important de consulter régulièrement la littérature scientifique mais avec 17 nouveaux articles publiés par jour dans le biomédical [1], il va falloir faire preuve de courage. Afin de réduire ce champs, il faut choisir. Ce choix, s'il est dicté par le paradigme de la preuve, se voit donc guidé par les niveaux de lectures de l'EBM. (cf tableau 1). Pour faciliter cette lecture, certaines bases de données se sont constituées. C'est le cas par exemple de la Cochrane Library et son centre Cochrane français
Cependant, l'EBM ne s'est pas imposé comme cela du jour au lendemain. Ces différents détracteurs lui reproche une croyance trop importante dans la statistique et de ce fait, rendre impersonnel le soin en tant que tel. A l'EBM ils préfèrent l'intuition, l'expérience individuelle et la qualité du raisonnement clinique. Les statistiques sont souvent critiquées, cependant la connaissance de la méthodologie statistique se présente comme préalable majeur afin de ne pas extrapoler des conclusions trop hâtivement [4]. Il est souvent difficile de généraliser les résultats d'une étude à une population plus grande que celle testée. Attention donc aux erreurs de langage et de lecture (erreur de traduction en langue française par exemple). Ne pas traduire qu'une certaine thérapeutique est bénéfique, mais que celle-ci possède les effets suivants à tel ou tel pourcentage dans un intervalle de confiance pour la population étudiée. Si l'on ramène ces considérations au patient que vous avez en charge, on peut alors dire que cette thérapeutique devrait posséder un effet bénéfique sur ce patient selon une certaine probabilité (énoncée dans l'étude).
Sackett [2], père fondateur de l'EBM, répond à ces critiques en précisant que cette médecine basée sur les preuves se veut comme « l'utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse de la meilleure évidence du moment pour une prise en charge (PEC) individualisée de chaque patient. »
Durieux [3] atteste de l'aide apportée par l'EBM, mais parallèlement insiste sur l'importance de mesurer les limites de cette évidence. Les limites peuvent se résumer à une application instrumentale via la production de standard et la régulation du coût de la santé, qui oublient la discussion avec le patient et son rôle actif dans sa PEC. Ce qui découle de l'EBM se sont des recommandations (et non obligations!) de pratique clinique. Trop facile, une méta-analyse pour prouver les bénéfices d'une thérapeutique et des statistiques comme méthode indiscutable pour prouver et standardiser un traitement mais, toutes les pratiques médicales et para-médicales ne peuvent rentrer dans ce schéma. Tous les choix de PEC ne peuvent malheureusement pas toutes être testées via des études randomisées s'appuyant sur un protocole solide et une méthode statistique irréprochable. Et les bénéfices d'une thérapeutique peuvent alors se révéler impossible à objectiver. De plus, la littérature scientifique met en évidence le plus souvent des résultats positifs et ne parle que très peu des échecs ou autres résultats négatifs. La littérature à elle seule, ne se suffit pas à donner des conseils de bonnes pratiques.
Le changement de référentiel médical renvoie à un changement de rôle des participants, c'est à dire les thérapeutes, la littérature et les patients. La littérature par un rapport plus facile avec les problématiques du terrain, le thérapeute par une démarche approfondie dans les nouvelles données de la littérature scientifique et le patient, par son rôle actif et participatif dans sa PEC [5]. Les différentes informations données par le thérapeute vont directement influencer le comportement du patient. Celle-ci doit être « simple, approximative, intelligible et loyale » afin que le patient puisse donner son consentement qui se doit d'être « libre, éclairé et conscient ». D'après l'HAS, 2 conceptions de l'information existent : une défensive qui prévient tout procès et l'autre positive qui place le patient dans une situation de compréhension de ce qui lui est/sera proposé.
Afin de mesurer l'impact de cette information et de l'implication du thérapeute ainsi que celle du patient, différents questionnaires existent [5]. Une fois que l'information est donnée, que faire ensuite, quelle décision prendre?[6] Sophie Taïeb énonce que « l'on ne peut participer aux décisions sans être informé mais, on peut souhaiter être informé sans participer aux décisions. ». Le patient se retrouve la plupart du temps dans ce type de cas, et différents obstacles s'opposent à une bonne relation entre lui et les thérapeutes. Ces obstacles sont liés à la PEC en elle même, au thérapeute et au patient lui-même,etc. Le but étant de connaître les incertitudes d'une pratique et de les limiter au maximum [7]. Une analyse de 2004 [8] propose 4 points pour parfaire la relation patient-thérapeute :
- La construction d'un partenariat évoquant les niveaux de preuves et les incertitudes de telle ou telle PEC
- Comprendre l'environnement du patient
- S'assurer d'avoir été compris
- Faire état des recommandations apportées par l'expérience cliniques ainsi que par les préférences du patient.
Avis du GERAR :
La lecture de ces articles remet en question certaines évidences, surtout dans la relation du thérapeute à la littérature scientifique et au patient. Même si le champs de compétence de Mme Taïeb se rapproche de la cancérologie, les mêmes questions peuvent se poser dans d'autres domaines et particulièrement ceux de la traumatologie et de l'orthopédie.
Cette rééducation basée sur les preuves doit encore investir de manière plus importante les champs de l'orthopédie et de la traumatologie, c'est l'un des objectifs que s'est fixé le GERAR. Partager ces réflexions, ces lectures et analyses pour amener l'ensemble des thérapeutes au débat et à une PEC pluridisciplinaire qui possède le patient au centre du débat. Se fier aux objectifs du médecin ainsi qu'à ceux du patient et l'intégrer dans la démarche de rééducation. Enfin, donner plus d'importance à la littérature, ou en tout cas, se donner du temps pour s'ouvrir à celle-ci. Travail de longue haleine...
[2] Sackett DL, Rosenberg WM, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine:what it is and what it isn't. Br Med J. 1996;312 71-2.
[3] Durieux P. « Evidence Based Medicine » Une médecine normalisée ou la promotion de l'esprit critique. Presse med. 1998,27.1900-4
MV.
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