Dans les études résumées récemment dans le blog du GERAR, nous avons pu noter, concernant la CCO du quadriceps, qu'il est diffcile de ressortir une différence significative sur la laxité et la fonction globale du genou. Il est à préciser que le travail musculaire, que ce soit en CCF ou en CCO, exposé dans les études reste progressif. Ce travail est également limité par les consignes chirurgicales et les capacités propres des patients. Donc, la question peut être reformulée autrement. Si globalement, le principe de CCO n'influence pas directement la laxité des ligamentoplasties, il serait opportun de dissocier les différents types de plasties, les délais de recrutement en CCO plus ou moins précoces ainsi que son association avec la CCF. Deux études, Heijine [1] en 2007 et Mikkelsen [2] en 2000, tentent de d'analyser ces champs d'investigation.
I. CCO débutée à 4 et à 12 semaines post-opératoire
Heijne [1] a comparé travaillé d'un travail en CCO en post-opératoire précoce à 4 semaines et tardif à 12 semaines. Elle approffondit l'analyse en dissociant les plasties par l'origine du transplant : une partie provient de l'os-tendon patellaire-os (TR), l'autre partie provient du Droit interne - Demi membraneux (DIDT). Cela fait au total 68 patients (34 hommes et 32 femmes) répartis en 4 groupes en prenant en compte le délai de reprise en CCO : TR4 et TR12 ; DIDT4 et DIDT12.
De plus, les patients suivaient une rééducation de la ligamentoplastie standardisée.
La méthode de renforcement en CCO du quadriceps débutait pour DIDT4 et TR4 sur une "chaise à quadriceps" :
- à la 4ème semaine à 90-40° de flexion de genou sans résistance
- à la 5ème semaine à 90-20°
- à la 5ème semaine à 90-20°
- à la 6ème semaine à 90-0°
La résistance externe était ajoutée progressivement selon les sensations de chaque patient.
DIDT12 et TR12 commençaient la CCO à 12 semaines post-opératoire à 90-0° de flexion de genou sans résistance la 1ère semaine puis la résisatnce est progressivement augmentée.
La totalité des patients sauf un était des sportifs. Dans ce contexte, la reprise du sport de competition était permise à partir de 6 mois suivant les indications médico-sportives et les capacités fonctionnelles de chaque patient.
Pour avoir un donner un aspect quantitatif sur la charge de travail que représente chaque exercice de rééducation, Heijine parle de volume d'entraînement. A défaut de tester la Résistance Maximum (RM), l'unité de valeur résulte d'un produit entre le nombre séries, le nombre de répétitions et poids de chaque exercice divisé par le poids total du sujet. Cependant, il manque dans cette étude un traitement de ces données et la possible mise en relation avec les évaluations de l'étude.
Les examens ont été effectués en pré-opératoire et à 3, 5, 7 mois post-opératoire. Ils consistaient à mesurer :
- la laxité antérieure du genou coté opéré/côté sain avec un KT 1000 ®
- l'équilibre unipodal genou fléchi à 30° avec une plateforme KAT 2000®
- le moment de force maximum (MFM) du quadriceps et des ischio-jambiers à 90°/s dans les modes concentrique et excentrique avec un dynamomètre Kin-Com®
Les résultats ce cette étude ne donne pas de différence significative entre les groupes de CCO précoce et les groupes tardifs concernant la laxité antérieure du genou côté opéré par rapport au côté sain. Néanmoins, le groupe DIDT4 dénote une plus grande différence de laxité antérieure que le groupe TR4. Aucune différence significative n'a été trouvée à l'évaluation de l'équilibre unipodal ainsi qu'au test isocinétique.
Le principal enseignement de cette étude est qu’une rééducation commencée précocément sur le quadriceps en CCO n’est pas différente de ceux commençant tardivement en termes de laxité antérieure du genou pour les groupes "os-tendon patellaire-os". Mikkelsen, d'un point de vue chirurgical, des trous de forage plus larges chez les patients avec une ligamentoplastie type Didt bénéficiant d'une rééducation précoce et intensive. Cette étude tend à confirmer les résultats de Heijne qui trouve un genou plus laxe chez ces mêmes patients réalisant de la CCO précoce à 4 semaines.
II. CCO associée à la CCF
Mikkelsen [2] justifie l'association de la CCO et de la CCF en s'appuyant sur plusieurs auteurs. En effet, il semble que le renforcement actif du quadriceps dans les derniers 30° d'extension de genou peut exercer des contraintes sur les agrafes du transplant LCA. De plus, un renforcement en CCF semble préserver les fixations. Pour répondre à ces principes, Mikkelsen se munie d'une cohorte de 44 sujets également répartis en 2 groupes (CCO+CCF et CCF) pour réaliser son étude.
Dans le cadre d'un protocole de rééducation classique de la ligamentoplastie classique, tous les patients débutaient avec de la CCF de quadriceps en post-opératoire. Le groupe CCO+CCF débutait un travail en CCO à partir de la 6ème semaine post-opératoire. La CCO de quadriceps était réalisée en isocinétisme dans les modes concentrique et excentrique avec une amplitude de genou de 90/40° de flexion progressivement ramenée à 10° jusqu'à 6 mois post-opératoire.
Les examens de l'étude sont réalisés avant la chirurgie et à 6 mois post-opératoire. Ils évaluent la laxitométrie antérieure du genou à l'aide du KT 1000 ® et l'évaluation isocinétique des muscles de la cuisse avec le Kin-Com® à 30, 120 et 240°/s dans les modes concentrique et excentrique.
En plus de ces deux examens, un questionnaire de satisfaction en rapport avec la fonction du genou et les activités physiques du sujet a été retourné dans un délai moyen de 31 mois post-opératoire.
Le travail en isocinétique débuté à 6 semaines post-opératoire n'influence pas significativement la laxité antérieure du genou. L'évaluation isocinétique indique un MFM plus important significativement pour le groupe CCO+CCF. Le retour à l'activité physique permet de distinguer également les deux groupes. Pour le CCO+CCF, 54 % des patients retourne au sport au même niveau après 7 mois en moyenne. Le groupe CCF a 23 % des patients ont repris le sport de même niveau à 9,5 mois. Mikkelsen met en relation l'augmentation de la force isocinétique du quadriceps et le retour au sport plus rapide du groupe CCO+CCF.
L'avis du GERAR :
Ces deux études [1,2] sont intéressantes à associer car la CCO n'est pas soumis au même protocole. Heijine utilise une chaise à quadriceps alors que Mikkelsen utilise un dynamomètre isocinétique. La laxité du genou n'étant pas significativement différente dans ces deux études, cela amène à nous dire que le type de travail en CCO ne serait pas un facteur déterminant. Seulement, Mikkelsen ne nous précise pas les limites du travail isocinétique : pourcentage de MFM et douleur.
Nous n'avons pas de comparatif du contenu de la rééducation d'un point de vue quantitatif entre les deux groupes de l'étude de Mikkelsen. Est-ce que les deux groupes ont la même charge de travail ? Cela nous amène à pondérer les résultats voulant corréler le MFM du quadriceps et la reprise du sport.
Heijne a tenté de tester la proprioception du genou en charge unipodale avec une balance posturale. Ce n'est de notre point de vue pas un test spécifique à l'articulation du genou. Des compensations interviennent avec les articulations sus- et sous-jacentes et il est, de ce fait, difficile d'évaluer la part du rôle du genou dans ce test. Immobiliser l'ensemble des articulations sauf le genou constituerait une méthode plus rigoureuse.
Devant ces deux études, la CCO du quadriceps dans le cadre d'une plastie LCA du genou ne semble pas délètère sous certaines conditions. Profitant de notre échange avec les stagiaires, il semble que la CCO soit généralement proscrite souvent par principe de précaution alors que les études tendent à démontrer une autre vérité. Le consensus transmis aux futurs thérapeutes devrait être modulé pour entretenir l'esprit critique. Cela tendrait à mettre en valeur l'evaluation basée sur les preuves.
[1] HEIJNE A., WERNER S. Early verus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL reconstruction with patellar tendon or harmstring grafts : a prospective randomized outcome study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007, 15:402-407
[2] MIKKELSEN C., WERNER S., ERIKSSON E. Closed kinetic chain alone compared to combined open and closed kinetic chain exercises for quadriceps strengthening after anterior cruciate ligament reconstruction with respect to return to sports : a prospective matched follow-up study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2000, 8:337-342
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