Que connaissez-vous du ligament croisé postérieur ?

      Les membres du GERAR ne rencontrent pas souvent de patients ayant subi une plastie du ligament croisé postérieur (LCP) du genou. Le GERAR se penche donc sur le cas du LCP en proposant  tout d’abord de revenir avec l’article de Bowman Jr KF and coll [1] sur l’anatomie, la physiologie de ce ligament et les interactions biomécaniques qu’il possède avec les différentes structures présentes au sein de la face postérieure du genou. Les lésions ligamentaires du genou sont fréquentes, surtout au niveau du ligament croisé antérieur (LCA), mais qu’en est-il au niveau du LCP ? L’équipe suisse du Menetrey J. [2] a voulu souligner lors de la réunion annuelle de la société française d’arthroscopie en 2007, que les lésions du LCP sont certes moins importantes que celles du LCA, mais semblent plus graves. Ils définissent sur quelques pages les grades et éventuellement la conduite à tenir face à une lésion du LCP.

   

  Pour reprendre les termes de nos célèbres ouvrages d’anatomie, le LCP s’insère à son extrémité proximal sur le bord médial du condyle fémoral, il possède un trajet passant en arrière du LCA afin d’atteindre son insertion distale en postérieur de la fosse inter condylienne au niveau du tibia. Le LCP est plus fin en milieu de substance et possède une longueur moyenne de 38mm pour une largeur de 13mm. Tout comme le LCA, le LCP possède 2 faisceaux solidaires et inséparables. Le faisceau antérolatéral (FAL) est plus court que le faisceau posterolateral (FPL). Le FPL aura tendance à s’étirer lors d’une flexion de genou, alors que la longueur du FAL diminue entre 0 et 45° de flexion, et augmente entre 60 et 120° de flexion.

     Ne développant pas que la biomécanique du LCP, Bowman Jr KF et son équipe [1] approfondissent également quelques paragraphes sur les ligaments meniscofémoraux souvent appelés ligament d’Humphrey et de Wrisberg, même si leur présence ne soit identifiée que dans 70% des genoux. 

     La face postérieure du genou est constituée d’un ensemble de structures stabilisatrices statiques et dynamiques dont font partie la capsule postérieure, le muscle poplité, le ligament poplité fibulaire ainsi qu’une partie du ligament collatéral latéral. Il faut donc comprendre et considérer l’existence de différentes interactions en lien avec le LCP et ces différentes structures.

     La force tension et l’orientation des fibres du LCP confère à celui-ci les moyens de jouer son rôle : limiter la translation tibiale postérieure et secondairement être un stabilisateur de la rotation latérale. Le LCP supporte des tensions maximales allant de 730 à 1627N en unidirectionnel. Il s’avère que le FAL supporte des tensions plus importantes que le FPL.

     Le LCP est plus large et résistant que le LCA avec une coupe transversale de 120 à 180% supérieure au LCA, la résistance principale se situe dans la portion du FAL, même si ces constations se basent sur des études cadavériques et a fortiori sur des sujets âgés ; sous estimant par conséquent la force de maintien du LCP chez des sujets plus jeunes.

     Annoncé plus haut, le LCP limite le tiroir postérieur (TP), c’est-à-dire la translation du tibia sous le fémur. Cette stabilité postérieure est gérée à 95% par le LCP entre 30 et 90° de flexion de genou. Le FAL semble posséder un rôle majeur dans cette stabilité entre 40 et 120° et lorsque la flexion de genou est supérieure à 120°, le FPL semble prendre le relais. Sachant que la plupart des mouvements sportifs se réalise à des flexions de genou inférieures à 120°, le FAL est plus largement sollicité pour freiner le TP. Lors de l’extension du genou, le rôle du LCP diminue et il apparaît que la stabilité du genou est gérée par les structures connexes au LCP.

     Pour ce qui est du rôle secondaire du LCP, limiter la rotation externe, il a été démontré que l’absence de LCP ne provoquait pas plus de rotation externe. Il semble alors que le ligament poplité arqué et la bandelette ilio-tibiale possèdent un rôle important dans la stabilité rotatoire du genou en extension complète. Une section isolée du LCP démontre un TP, sur cadavre, compris entre 9 et 14mm à 90° de flexion. Chez l’homme vivant, la présence d’une déficience du LCP, le TP est compris entre 4,5 à 10mm lors d’un mouvement de squat maintenue à 70°, sachant que ce TP augmente lorsque la flexion du squat augmente. Malgré ces résultats, il ne se manifeste pas de différence dans la cinésiologie du genou lors d’exercices de marches ou de montées d’escaliers par rapport au côté opposé. De plus, la force du membre inférieur reste inchangée.

     L’équipe de Menetrey J. [2] assure que les lésions du LCP sont graves lorsqu’il y a une rupture complète, et ces auteurs veulent marquer l’importance des différences de diagnostics en présence d’une lésion du LCP. D’un point de vue purement anatomique, une lésion partielle du LCP se définit comme le maintien d’une substance ligamentaire, c’est-à-dire la présence de quelques fibres qui peuvent encore résister à certaines contraintes. Et entre les 2 faisceaux du LCP, c’est bien le FAL qui est le plus souvent gravement touché. Il est considéré que le LCP est totalement rompu lorsque qu’aucune fibre ne peut résister à l’application d’une force postérieure. Les lésions combinées du LCP, considérées comme des lésions totales ou subtotales, sont le plus souvent des lésions capsulo-ligamentaires postéro-externes et externes, autrement dit : le point d’angle extero-externe est largement touché lors de mouvements en valgus flexion rotation-externe.

     La définition de la nature de la lésion définira le plus précisément possible la stratégie thérapeutique à adopter. L’examen clinique, les mesures anthropométriques, les radiographies dynamiques de stress et l’IRM sont des moyens intéressants pour définir le type de lésion du LCP. La détermination du mécanisme lésionnel et l’examen clinique sont importants afin de ne pas rater le diagnostic. Les auteurs continuent leur enseignement sur les caractéristiques des tests cliniques à mettre en place en cas de doute d’une lésion du LCP. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) reste un outil fiable pour vérifier votre diagnostic clinique. Du contenu dense et bien fait pour approfondir vos connaissances sur l’IRM se retrouvent sur internet sur le site info-radiologie.ch et en particulier pour le genou ici et une présentation universitaire réalisée par le professeur Le Bas JF sur l’IRM. Quant aux techniques arthrométriques (KT1000 par exemple), elles semblent moins efficaces que les radiographies de stress pour mesurer avec précision une laxité postérieure.

    La classification des lésions et les traitements proposés sont résumés dans le tableau suivant : 

Classification en grades des lésions du LCP selon Menetrey and coll. [2]

Avis du GERAR :

     Il apparait donc avec l’analyse de ces articles, que le LCP possède deux rôles majeurs : limiter la translation tibiale postérieure ainsi que la rotation latérale du genou. Cependant, malgré une lésion partielle ou complète du LCP, la force des membres inférieurs semblent inchangée et l’impact du TP et de l’instabilité rotatoire n’affectent pas l’autonomie du patient. Il s’avère donc qu’il existe une synergie musculo-ligamentaire en fonction de l’impact de la lésion traumatique. De plus, Menetry J and al. [2] indiquent que pour des grades I et II, des mesures conservatrices sont prises pour traiter la lésion du LCP. Quelles sont-elles ? La chirurgie ne semble être utilisée que lorsque les structures périphériques sont atteintes. Ce qui donne encore plus d’importance aux structures de la face postérieure du genou dans la gestion des instabilités dynamiques et statiques de genou chez des personnes ayant une lésion partielle ou complète du LCP. L’examen clinique de la face postérieure du genou et la synergie des structures connexes au LCP  permet de mieux comprendre d’où proviennent les instabilités, et choisir in fine le traitement le plus adapté lorsqu’une ou plusieurs instabilités sont retrouvées. 

     Le LCP ne semble donc pas seul responsable de la stabilité du genou dans la translation tibiale postérieure et la rotation latérale. Les traitements conservateurs ne sont pas explicités, le GERAR se propose donc d’approfondir ces recherches pour découvrir quels sont ces mesures lors de lésion du LCP en grade 1 et 2.

     Les articles de chirurgie ne sont pas toujours simples à lire, cependant il est toujours intéressant de s’y plonger afin de connaître la manière dont les praticiens font leurs découvertes. Les études cadavériques sont privilégiées pour approfondir les connaissances sur les structures ligamentaires. La problématique des types de plastie est également traitée dans l’article de Bowman Jr KF [1] mais un article spécifique leurs seront consacrées.

     Pour les curieux, deux sites très bien fait et dense en savoir, sur la chirurgie du LCP part le Dr Rouxel Y que vous retrouverez ici, et le site de partage de connaissances comme il l’annonce par le professeur Lerat JF.

MV.

[1] Bowman Jr KF, Sekiya JK. Anatomy and biomechanics of the posterior cruciate ligament and other ligaments of the knee. Oper Tech Sports Med. 2009. 17 :126-34 – accès restreint

[2] Menetrey J, Garavaglia G, Fritschy D. Les lésions du ligament croisé postérieur : définition, classification et algorithme de traitement. Rev. Chir. Orthop. 2007. 93 : 5S70-3 – accès libre.