Afin de conclure ce cycle autour des thèmes de la
marche, la sédentarité et de l’équilibre, ce dernier article [1] a été
sélectionné car il exploite tous nos champs de recherche actuelle. D’autant
plus, que son hypothèse est directement liée à la rééducation/réhabilitation. La
sclérose en plaques (SEP) est une affection du système nerveux central qui touche
les capacités locomotrices. La SEP
possède une grande variété d’évolutivité et de poussées observées. L’efficacité
de la rééducation est évaluée au par des d’échelles de qualité de vie et
les neurologues utilisent l’échelle de Kurtzke (ou EDSS : « expanded
disability status scale »). Peu d'études font appel à une évaluation
quantifiée. Le but de cette étude est de mesurer les effets de la rééducation
sur les capacités d'équilibre, de marche, de force musculaire et d'indépendance
fonctionnelle à partir de paramètres représentatifs et validés.
21 patients SEP participent à l’étude, 45 ans d'âge
moyen avec une EDSS comprise entre 2 et 6,5 et avec une durée d'évolution
moyenne de 15 ans. Durant le protocole aucun
patient n'était sujet à une poussée inflammatoire ni ne suivait de
cortico-thérapie. Une population de sujets sains a été utilisée pour jouer le rôle
de référence composée de 20 sujets sains d'âge moyen de 38 ans.
La
méthode contient un programme de rééducation et un protocole d'évaluation. La
rééducation compte 15 à 20 jours de prise en charge répartie entre de la
kinésithérapie et de l'ergothérapie adaptées à la fatigabilité et au degré
d'autonomie du patient à raison de 9 heures par semaine au total.
L'évaluation
réalisée à l'entrée et à la sortie du séjour se déroule dans l'ordre décrit ci-dessous. L'évaluation sur plate-forme
stabilométrique est réalisée la première diminuer au maximum l'influence de la
fatigabilité. L'équilibre est testé debout yeux ouverts (YO) puis fermés (YF)
pendant 51 secondes. Ensuite la marche est analysée à l'aide d'un locomètre
enregistrant les paramètres de cadence et de symétrie des pas en fonction de la vitesse de marche
dite « spontanée ». Enfin, la force musculaire est évaluée sur le
couple Quadriceps/IschioJambiers (Q/IJ) en isocinétisme à raison de 3
répétitions à 60°/s en mode concentrique de chaque côté. A ces tests est
rajoutée la mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF).
Champs Observés
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Outils d’Evaluation
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Paramètres mesurés
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Résultats
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Equilibre debout
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Plateforme stabilométrique
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Temps debout YO et YF
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Surface
stabilométrique ↓ de moitié YO et YF
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Locomotion
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Locomètre (à filins)
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Cadence et symétrie du
pas
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Vitesse ↑
Longueur d’enjambée ↑
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Isocinétisme
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Dynamomètre Isocinétique
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Couple Q/IJ et MFM bilatéral en concentrique à 60°/s
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Qmin et IJmax ↑
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Autonomie
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MIF
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Score total
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Score ↑
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EDSS > 6 ;
amelioration de l’équilibre
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EDSS < 6 ; amélioration de la vitesse de marche
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||
Après
rééducation, il résulte en terme d’équilibre une diminution significative de
moitié de la surface enregistrée sur la plateforme stabilométrique YO et YF.
Concernant la locomotion, la vitesse a augmenté de 2,35 à 3km/h et la longueur
d’enjambée s’est agrandie significativement passant de 0,9 à 1,05m. Pour le
couple Q/IJ mesuré en isocinétisme, des groupes musculaires dominants ont été
désignés par rapport au côté opposé. Une amélioration significative du moment
de force maximum (MFM) du Qmin et des IJmax est observée et aucune amélioration
n’est observée pour Qmax et IJmin.
Après
avoir réparti les patients en sous-groupe en fonction de l’EDSS, il ressort une
amélioration significative de l'équilibre et de la vitesse de marche spontanée
chez les patients moins déficitaires ayant un score supérieur à 6.
Afin
de justifier la prise en compte de la fatigue lors du protocole d’évaluation et
de rééducation, Cantalloube et coll. soutiennent que la fatigue est le premier
trouble gênant par la moitié des patients. Pour minimiser ses effets, il
convenait de faire les tests en matinée. Morris et al. [2] n’ont pourtant pas
mis en évidence une différence des paramètres enregistrées lors de la marche au cours de la journée
alors que l’index de fatigue se majorait l’après midi.
Les
tests de marche de courte distance ne sont pas adéquats car ceux-ci ne
mettraient pas en valeur les boiteries dues à la fatigue observées durant la
marche prolongée. Or le « Timed 25-foot walk » (7.63m) est le
paramètre de marche retenu pour l’échelle international MSFC (multiple
sclerosis fucntional composite) ; répondant aux critères de validité, de
fiabilité, de faisabilité et de sensibilité aux changements. Enfin aucune
corrélation n'a pu être établie entre les tests d'équilibre, la marche et le
score de MIF. Citons par ailleurs l'étude de Granger qui a établi l'équation
suivante sur des patients après traumatisme crânien : le gain d'un point
de MIF vaudrait 3 à 4 minutes de gagnées par jour [3].
Avis
du GERAR :
Cette
étude veut mettre en valeur l’efficience d’une PEC en rééducation à partir de
critères quantitatifs et objectifs. Les moyens d’évaluation sont choisis de
façon pertinente au travers d’une analyse stabilométrique, d’un test de locomotion sous locomètre et d’une
évaluation de la force via l’isocinétisme. A contrario, le protocole mériterait
d’être plus précis dans sa description notamment au niveau de son programme de
rééducation. S’il est précisé le volume horaire de 9h et la vocation
pluridisciplinaire du programme, il aurait été intéressant de détailler les
moyens et les outils de travail utilisés pendant les séances. L’hypothèse étant
de savoir si la rééducation a un impact sur la performance des patients SEP, le
protocole aurait pu se concentrer sur la manière de discriminer tel ou tel
moyen de rééducation pour mesurer son efficacité. En ce qui concerne le mode d’inclusion
de la population, des informations sur l’homogénéité du groupe sélectionné et
sa représentativité par rapport à la population globale aurait pu être
précisées durant la discussion afin de pondérer les résultats obtenus.
La
progression des patients était comparée à une population témoin. Pour diminuer
les biais de comparaison, la population saine aurait du être appariée et appliquer
le même protocole de rééducation que les patients.
Au
vu de ces précisions à apporter, l’hypothèse aurait pu être la suivante :
évaluer l’efficacité de la rééducation chez les patients SEP suivant les objectifs
et moyens et suivant leur degré d’autonomie.
La
discussion consacre une grande partie à évaluer des corrélations entre les
résultats des différents tests. Utilisant des tests validés et reconnus,
l’intérêt reste très discutable quant aux objectifs de cette analyse
statistique. En effet, l’hypothèse ne comportait pas d’éléments comparatifs
inter tests, le protocole de rééducation et d’évaluation n’était donc pas
réalisé dans l’objectif de corréler les différents tests entre eux.
La
fatigue des patients est un paramètre qui a du être pris en compte durant le
déroulement de l’étude. C’est un problème récurrent qui est lié à la
physiopathologie de la SEP
et qui survient en relation avec l’activité physique. Il aurait été intéressant
de savoir de quel type de fatigue il s’agit et quel mécanisme physiologique
cela met en jeu. Il aurait été intéressant d’évaluer cet état de fatigue afin
d’émettre une hypothèse de corrélation avec les progrès de la rééducation au
travers des tests. Profitons de l’occasion pour mettre à l’honneur l’un de nos
collaborateurs, Francis Degache
qui a écrit sur le contrôle postural lors du rythme circadien.
En
conclusion, cette étude préliminaire ouvre
le champ de possible en rééducation neurologique. Une technologie de plus en
plus objective associée à une méthodologie scientifique rigoureuse ne pourra
que faire évoluer nos pratiques.
NS.
NS.
[1]
Cantalloube S., Monteil I., Lamotte D., Mailhan L., Thoumie P. Evaluationpréliminaire des effets de la rééducation sur les paramètres de force d’équilibreet de marche dans la sclérose en plaques. Ann Réa Méd Phys. 2006. 49:143-9 - accès gratuit.
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